해양문화도시 기반 에이지테크 실증거점 조성사업 일반 실증 수요처 등록 신청서
1) 기업/기관명
2) 기관/기업정보 * 기관 소개자료 별첨 제출 가능	종 류	□ 지자체 □ 공기업 □ 공공/비영리기관 □ 대학교/연구기관 □ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업 □ 기타( )
	유 형	□ 노인복지시설(노인복지관 등) □ 병의원(요양병원 포함) □ 요양서비스 기관(요양원 포함) □ 노인주거시설 □ 지역기반 시니어 복합 커뮤니티 시설, 주민편의시설 등 □ 관광 인프라 □ 기타 ( )
	보유 회원수(50대 이상)	예) 100명 *실증/체험에 참여가능한 기관이 보유한 회원(시니어) 규모
	시행가능(희망)시기	예) 2026. 6. 이후
	대표자명
	주 소
	홈페이지 주소
3) 이용 시니어 특성 (중복체크 가능)	평균 연령대	□ 50대 □ 60대 □ 70대 □ 80대 이상
	디지털 활용 수준	□ 높음 □ 보통 □ 낮음 □ 거의 없음 □기타( )
	거동상태	□ 자립 □ 부분보조 □ 휠체어 □ 와상
	주요 특성	□ 여가활동형 □ 일자리형 □ 치매 □ 독거 □ 건강관리 □ 기타
4) 제공 가능 실증 공간 * 현장사진 [참고1] 첨부	위치	예시) 본관 1층 로비, 시니어 이용시설 1~4층 전체 등
	규모	예시) 약 50평 규모
	인프라 요건	인터넷 : □유선 LAN □Wi-Fi □없음 □기타 이용 시간 제한 : □ 없음 □ 있음 ( )
5) 총괄책임자	성 명		직책/직함
	TEL/HP	/	E-mail
6) 실무담당자	성 명		직책/직함
	TEL/HP	/	E-mail
7) 수요 서비스	o 실증희망 제품 서비스 - ※ 기관에서 필요로 하는 서비스 또는 적용 희망 분야를 자유롭게 작성 (예: 건강관리, 운동, 돌봄, 인지훈련, 안전관리, 여가활동 등)등 o 기업 실증시 고려해야할 특이사항 - ※ 실증 수행을 위해 기업이 알아야 할 시설 환경 (예: Wi-Fi 가능 여부, 전기용량, 이용시간 제한, 안전관리 기준 등)
8) 기타	민간기업 등 향후 상설 에이지테크 전시체험관 수요 여부 : □있음 □없음
「해양문화도시 기반의 에이지테크 실증거점 조성사업」 수요(지원)기관/기업(일반 실증 수요처) 참여를 신청합니다. 별첨 : 1. 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 2. 사업자등록증(또는 고유번호증) 1부. 2026년 월 일 신청인(대표 또는 총괄책임자) : (인) 부산정보산업진흥원장 귀하

[참고 1] 일반 실증수요처 실증 공간 현장/참고용 사진

<사진 첨부>	<사진 첨부>
(사진설명) 공간명	(사진설명) 공간명
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(사진설명) 공간명	(사진설명) 공간명
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(사진설명) 공간명	(사진설명) 공간명
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(사진설명) 공간명	(사진설명) 공간명