신청양식 1

※ 해당분야에 ∨ 하고 파란색글씨는 예시이므로 검은색 글씨로 수정 후 작성
『2026 AI시티 기술 실증지원 사업』신청서
과제구분		☐ 지정과제			☐ 자유과제
지 원 분 야		AI빌딩			☑ AI·데이터분석 ☐ 디지털트윈/시뮬레이션 ☐ 모빌리티/피지컬AI ☐ 에너지/환경 ☐ 스마트 안전/재난 대응 ☐ 기타 ( )
과제명
수요처		수요기관명					실증거점장소
신청사업비		00,000,000원				사업기간				협약일 ~ 2026. 11. 30
사업수행기관 (주관)	기업정보	기관명						대표자명
		사업자등록번호						법인등록번호
		설립일						대표서비스
		주소(부산본사)
		홈페이지주소
	총괄 책임자	성 명						부서/직위
		전 화						휴대폰
		이메일주소
사업수행기관 (참여)	기업정보	기관명						대표자명
		사업자등록번호						법인등록번호
		설립일						대표서비스
		주소(부산본사)
		홈페이지주소
	총괄 책임자	성 명						부서/직위
		전 화						휴대폰
		이메일주소
가산점 (해당시)		☐ 주관기관 부산 소재 ☐ 실증장소 - 부산광역시 내 소재 (자유과제에 해당함)
계획서 상의 기재 내용이 사실임을 확인하고 관련법령과 규정, 운영요령 등을 준수하면서 『AI시티 기술 실증지원 사업』을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2026년 5월 일 주관기업(기관) : (직인) 주관기업(기관) 연구책임자 : (인) (재)부산정보산업진흥원장 귀하

작성요령

제출시 삭제

[ 작성 안내 ]

◦ 본 작성요령 및 양식 내 유의사항 문구(파란색 글자)는 최종 제출 전 삭제 필수

◦ 양식, 제목, 순서, 글자체 및 글자크기는 변경 불가 (해당 없는 항목은 “해당없음” 명기)

- 본문 내용은 맑은고딕, 폰트크기 10, 줄간격 160% 내외 작성

◦ 신청서를 제외한 본문 분량은 25페이지 이내, 참고자료는 분량제한이 없음

◦ 사업 계획서 내용은 개조식 작성 권장, 본문에 미포함된 내용은 기타증빙서류로 제

◦ 각 항목별 작성요령을 숙지하신 후 요구사항에 맞도록 핵심내용을 중심으로 작성하되, 필요시 진하게 또는 밑줄 등으로 강조하시기 바라며, 그 내용을 확인할 수 있는 충분한 정보를 포함하여 작성

- 사업계획서에 각 항목별 내용이 누락되지 않도록 하며, 가능한 구체적이고 정량적, 도식적으로 작성

- 항목별 해당사항이 없는 경우, “해당사항 없음“으로 기재

- 기재된 내용 중 인용자료 및 데이터의 경우, 출처를 명시

- 외부 자료(표, 이미지, 그래프 등) 사용시 출처 명기

- 유사 과제를 사전 조사하여 중복되지 않도록 작성 (타 과제 결과물 활용시 출처 명기)

◦ 사업비 작성요령을 참고하여 비목, 세목 항목을 단가, 수량에 맞춰 기재 요망

◦ 사업비 정산수수료는 참여기관 수에 따라 가산금을 포함하여 사업비에 반드시 산정

◦ 과제비 정산은 과제종료 후(‘26.11) 추진하며, 과제비 규모에 따라 정해진 표준수수료를 예산에
배정하여 추후 지정회계법인에 지급 (추후 안내)

< 사업비 규모별 위탁정산 표준수수료 >

( 단위 : 천원)

구분 (사업비 규모)

표준

수수료

가 산 금

비고

5천만원 이하

600

o 공동참여기관 수에 따른 가산금

참여기관 수	가산금
0개	없음
1개	표준수수료의 10%
2개 이상	표준수수료(1개 기관 추가시마다)의 5%

부가세 별도

5천만원 이상 1억원 미만

800

1억원 이상 3억원 미만

1,000

3억원 이상 5억원 미만

1,500

5억원 이상 10억원 미만

1,600

10억원 이상 30억원 미만

1,800

30억원 이상

2,100

Ⅰ	과제 개요 * 3페이지 이내

1. 과제 요약서

1. 과제명
2. 주관기관			수요기관
3. 기관정보	주관기관	기관명		소재지
		기업현황	`25년 매출 00백만원, `26년 직원수 00명
	참여기관	기관명		소재지
		기업현황	`25년 매출 00백만원, `26년 직원수 00명
4. 제안배경
* 현안(도시 문제) 해결을 위한 기술 필요성 및 배경 등
6. 실증 목표
* AI기술 실증을 통해 확인할 수 있는 구체적인 목표 작성
7. 실증 내용
* 현안(도시 문제) 해결 할 수 있는 보유 기술 및 실증서비스 소개 * 과제의 사업범위 및 주요 실증서비스 내용을 요약하여 기술
8. 활용 방안
9. 기대 효과
10. 사업비 총괄 내역

Ⅱ	정책부합성 [20점]

1. 사업 개요

추진배경

※ 실증 대상지를 설정한 이유와 타당성도 함께 기술

실증 서비스 개요

사업 목표

• 사업목표

• 성과 목표 및 지표

구분	지표명	목표치	가중치	측정방법
	필수 1
	필수 2
	필수 3

※ 과제(협약)기간 내 달성하고자 하는 계량, 비계량 목표치 설정

※ 성과지표는 최소 3개이상 설정하여야 하며, 타당하고 실현가능한 목표치로 기재

Ⅲ	기술 경쟁력 [30점]

2. 핵심 보유 기술(실적) 현황

※ 이 과제와 직접 연관된 핵심 기술 위주 기술. 특허·인증·SW등록 등 객관적 근거 포함

※ 과거 용역 또는 R&D과제 수주 이력 기입

가. 주관기관(기관명)

기술 분야	기술명 (제품·서비스)	구분 (특허·인증 등)	기술 개요 및 경쟁력

발주기관	R&D과제 또는 용역명	참여형태	사업기간	사업비 (백만원)
		주관	2025.10-2026.11	1,000
		참여
		위탁

나. 참여기관(기관명)

기술 분야	기술명 (제품·서비스)	구분 (특허·인증 등)	기술 개요 및 경쟁력

발주기관	R&D과제 또는 용역명	참여형태	사업기간	사업비 (백만원)
		주관	2025.10-2026.11	1,000
		참여
		위탁

3. 실증 기술의 완성도

실증서비스 구성 및 개념	도시 문제 등 현안 해결을 위한 AI기반 기술 제시
기술 차별성 및 혁신성	우위요소, 경쟁력 요소 등

Ⅳ	사업 경쟁력 [30점]

4. 실증 계획

실증 계획
실증장소 검토	실증 추진에 있어 수요기관 및 실증장소 등 예상되는 갈등요소 반드시 미리 검토하여 그 결과를 기술
수요처 협력방안	수요처 대상 실증을 위한 구체적인 협력방식(접근권한, 데이터 연동, 담당자 배정 등) 기술
추진전략

5. 추진일정 및 마일스톤

구분	세부 추진내용	추진 일정										비고
		7		8		9		10		11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

마일스톤(목표)	세부 추진 활동 및 기관별 역할	달성시기

6. 기대효과 및 발전 가능성

기술도입 파급효과	기존 대비 개선점, 산업·사회적 파급효과
성능검증 및 개선 계획	실증을 통한 기슬 검증 및 개선 관련 구체적인 계획
실증서비스 관리방안	실증 서비스의 HW/SW 설치, 적용 후 무상유지보수 및 관리 방안에 대해 구체적으로 기술

Ⅴ	사업관리 [20점]

7. 참여기관 현황 및 역할·임무 분담

구분	기관명	기관 유형	소재지	컨소시엄 역할	주요역할
주관기관		기업	부산시 해운대구	□ 기술개발 □ 실증·검증 □ 수요·확산
참여기관1		대학		■ 기술개발 □ 실증·검증 □ 수요·확산
참여기관2		연구소		□ 기술개발 □ 실증·검증 □ 수요·확산
수요기관				□ 기술개발 □ 실증·검증 □ 수요·확산

8. 인력 및 기관

가. 총괄책임자

- 인적사항

성명	국문		생년월일(성별)	YYYYMMDD(O)
	영문		과학기술인등록번호	00000000

- 학력  ⋆ 박사, 석사, 학사 학위 순으로 기재

기간	학교	전공	학위	지도교수
YYYYMM~YYYYMM
~
~
(최종학위논문명)

- 경력   ⋆ 최근 경력부터 기재

기간	기관명	직위	주요업무
YYYYMM~YYYYMM
~
~
~

- 정부지원과제 수행실적 (총괄 책임자 및 기관 실적 모두 포함, 최근 실적부터 기재)

사업명 (시행부처/기관)	과제명	수행(협약)기간	총과제비 (천원)	진행현황
		YYYYMM~YYYYMM

나. 참여인력

번호	소속기관	성명	직위	생년월일 (성별)	전공 및 학위		신규채용 여부 (입사일)	고용 형태	참여 기간	본과제 참여율 (%)	타과제참여율 (%)	총 참여율 (%)
					취득 년도	학위 (전공)
1	OOOO	OOO	OO	YYYYMMDD (남/여)	YYYY	OO (OOOO)	신규/ 기존 택일 (MMDD)	정규직/비정규직 택일	MMDD~ MMDD	00	00
2	OOOO	OOO	OO	YYYYMMDD (남/여)	YYYY	OO (OOOO)	신규/ 기존 택일 (MMDD)	정규직/비정규직 택일	MMDD~ MMDD	00	00
3
4
5
6
7
8

⋆ 책임자가 최근 5년간 총괄책임자 또는 책임자로 신청중, 수행중, 완료한 과제 기재

⋆ 진행현황은 “완료”, “수행중”, “신청중”중 택일

⋆ 본과제 관련 사업 이력 등 참여이력의 경우 필수 작성

⋆ 고용형태 : 근로기간을 정함이 없는 경우 “정규직”, 있는 경우 “비정규직”으로 기재

9. 사업수행기관 현황

가. 사업수행기관

일반 현황	기업명				사업자등록번호
	주소			연락처
	대표자			이메일
	설립일				설립 형태	법인( ) 개인( )
	홈페이지
사업 현황	연도	2024년			2025년		2026년 말 예상
	직원 수	명			명		명
	자본금	백만원			백만원		백만원
	부채비율 (부채총계/자본총계)x100%
	매출액	백만원			백만원		백만원
	영업이익	백만원			백만원		백만원
주력 사업	• • •
대외 수상 실적	수상명		수상 연도		수여 기관		추가 설명

나. 참여기관(해당시)

일반 현황	기업명				사업자등록번호
	주소			연락처
	대표자			이메일
	설립일				설립 형태	법인( ) 개인( )
	홈페이지
사업 현황	연도	2024년			2025년		2026년 말 예상
	직원 수	명			명		명
	자본금	백만원			백만원		백만원
	부채비율 (부채총계/자본총계)x100%
	매출액	백만원			백만원		백만원
	영업이익	백만원			백만원		백만원
주력 사업	• • •
대외 수상 실적	수상명		수상 연도		수여 기관		추가 설명

10. 사업비

가. 사업비 총괄

(단위:천원)

비 목	주관 기관	참여 기관	합 계	구성비 (%)
	지원금	지원금
1. 인건비		(해당시)
2. 연구시설 ․ 장비 및 재료비
3. 연구활동비
4. 위탁연구개발비
합 계

나. (주관기관) 세부내역

(단위:천원)

비목	세목			세부내역	소요예산 (단위:천원)
직접비	인건비
	연구시설장비 및 재료비
	연구활동비	운영비	사무용품
			인쇄비
			전문가 활용
		국내여비
		사업추진비		30천원×5인×10회 =1,500
		회계정산수수료(필수)		5천만원 미만 표준수수료(참여기관 0 기준)	600
	위탁연구개발비
합 계

나. (참여기관) 세부내역

(단위:천원)

비목	세목			세부내역	소요예산 (단위:천원)
직접비	연구활동비	운영비	사무용품
			인쇄비
			전문가 활용
		국내여비
		사업추진비		30천원×5인×10회 =1,500
	위탁연구개발비
합 계

< 사업비 작성요령 >

◦ 반드시 아래 비목별 산정기준 및 세부내용, 세목별 금지항목 기준을 참고하여 작성

◦ 아래 표에 기재된 항목 외에 사업과 관련된 세목을 직접 추가하여 작성, 해당없는 세목은 삭제

◦ 사업비 표기 시 천원 단위 미만은 절사

◦ 본 사업으로 인건비, 연구시설 장비비, 연구수당, 위탁연구개발비, 간접비를 산정할 수 없음

◦ 연구과제 추진비는 1인당 30,000원 이하로 구성하여야 하며, 외부인원 참석 없는 내부자 회의비는 불인정함

◦ 전문가 컨설팅 및 자문료, 출장비 등 각종 수수료 및 여비의 경우 해당기관 내부 지급 규범을
따르고, 지급 규범이 없을 경우 진흥원 수수료 지급 규범에 따름 (정산시 규범 증빙 필수)

◦ 모든 세부 산출 내역에는 단가 및 수량을 기재하여 구체적으로 작성 요망

◦ 사업비 정산수수료는 주관기관만 설정하며, 참여기관 수에 따라 가산금을 포함하여 사업비에 반드시 산정

< 사업비 규모별 위탁정산 표준수수료 >

( 단위 : 천원)

구분 (사업비 규모)

표준수수료

가 산 금

비고

5천만원 이하

600

o 공동참여기관 수에 따른 가산금

참여기관 수	가산금
0개	없음
1개	표준수수료의 10%
2개 이상	표준수수료(1개 기관 추가시마다)의 5%

부가세 별도

5천만원 이상 1억원 미만

800

1억원 이상 3억원 미만

1,000

3억원 이상 5억원 미만

1,500

5억원 이상 10억원 미만

1,600

10억원 이상 30억원 미만

1,800

30억원 이상

2,100

[사업비 비목 계상기준]

- 비목 계상 가능 항목

인건비ㆍ 학생인건비	1. 참여연구원에게 지급하는 인건비 2. 비영리법인 연구부서의 연구 지원인력에게 지급하는 인건비 3. 해당 연구개발과제에 참여하는 소속 학생연구원에게 지급하는 인건비 4. 「특정연구기관 육성법 시행령」 제3조제4호부터 제11호까지의 연구기관 및 정부출연연구소(이하 "출연연구기관등"이라 한다)와 대학이 협약을 체결하여 운영하는 학·연 협동과정을 통하여 해당 연구개발과제에 참여하는 학생연구원에게 지급하는 인건비 5. 출연연구기관등에서 실시하는 6개월 이상의 연수프로그램을 통하여 해당 연구개발과제에 참여하는 학생연구원에게 지급하는 인건비 6. 전문생산기술연구소와 대학이 협약을 체결하여 운영하는 학ㆍ연 협동과정을 통하여 해당 연구개발과제에 참여하는 학생연구원에게 지급하는 인건비
연구시설ㆍ장비비	1. 해당 연구개발과제 종료(제7조제8항에 따른 계속과제로서 연구기간을 단계로 나누어 협약한 경우에는 해당 단계의 종료를 말한다) 2개월 이전에 도입이 완료되어 해당 연구에 사용할 수 있는 연구시설ㆍ장비의 구입ㆍ설치비(구입ㆍ설치에 필요한 부대비용 및 성능 향상비를 포함한다) 2. 해당 연구개발과제에 필요한 연구시설ㆍ장비의 임차ㆍ사용대차에 관한 경비, 연구시설ㆍ장비를 다른 기관으로부터 이전받거나 같은 기관 내의 공동활용시설로 이전ㆍ설치하는 경비, 유지ㆍ보수비 및 운영비 3. 연구개발성과로 시설ㆍ장비의 일부 또는 전부를 개발하여 해당 연구개발과제 수행기관에서 고정자산번호를 부여하는 시설ㆍ장비의 개발 경비 4. 연구인프라 조성을 목적으로 하는 사업의 경우 부지ㆍ시설의 매입ㆍ임차ㆍ조성비, 설계ㆍ건축ㆍ감리비 및 장비 구입ㆍ설치비
연구활동비	1. 국내외 출장여비 2. 과제와 직접 관련 있는 인쇄ㆍ복사ㆍ인화ㆍ슬라이드 제작비, 공공요금, 제세공과금, 우편요금ㆍ택배비 및 수수료 등 3. 국내외 교육훈련비, 도서 등 문헌구입비, 학회ㆍ세미나 참가비, 세미나 개최비, 회의장 사용료, 논문 게재료, 원고료, 통역료, 속기료, 기술도입비, 전문가 및 일용직 활용비 등 4. 「국가과학기술 경쟁력 강화를 위한 이공계지원 특별법 시행령」 제17조제1항제1호다목에 따른 연구개발서비스 활용비 5. 세부과제가 있는 경우에는 해당 연구개발과제의 조정 및 관리에 필요한 경비 6. 특허정보 조사ㆍ분석, 원천ㆍ핵심특허 확보전략 수립 등 지식재산 창출 활동에 필요한 경비(지식재산권 출원ㆍ등록비는 제외한다) 7. 해당 연구개발과제 종료(제7조제8항에 따른 계속과제로서 연구기간을 단계로 나누어 협약한 경우에는 해당 단계의 종료를 말한다) 2개월 이전에 도입이 완료되어 해당 연구에 사용할 수 있는 기기(컴퓨터, 프린터, 복사기 등 사무용 기기 및 주변 기기를 말하며, 개인용 컴퓨터는 연구개발과제 수행기관이 비영리법인이고 자체 규정에 따른 절차를 이행한 경우만 해당한다) 및 소프트웨어(컴퓨터 구동 프로그램, 사무처리용 소프트웨어, 바이러스 백신 등을 말한다)의 구입ㆍ설치ㆍ임차ㆍ사용대차에 관한 경비 8. 회의비, 식대, 사무용품비, 연구환경 유지를 위한 기기ㆍ비품의 구입ㆍ유지비(연구실의 냉난방 및 건강하고 청결한 환경 유지를 위하여 필요한 기기ㆍ비품의 구입ㆍ유지 비용을 말한다) 및 비영리법인의 연구실 운영에 필요한 소액의 소모성 경비 9. 연구인프라 조성을 목적으로 하는 사업의 목표 달성을 위한 기획ㆍ단위과제 조정 등 추진과정의 전부 또는 일부에 대하여 자문이나 관리를 수행하는 종합사업관리 추진비용
위탁연구개발비	연구의 일부를 외부기관에 용역을 주어 위탁 수행하는 데에 드는 경비

- 비목 계상 금지 항목 (사용불가항목)

연구수당	해당 연구개발과제 수행과 관련된 연구책임자 및 참여연구원의 보상금·장려금 지급을 위한 수당
간접비	1. 인력지원비 가. 지원인력 인건비: 연구개발에 필요한 지원인력(장비운영, 연구실 안전관리 전문인력 등을 포함한다), 연구책임자의 연구비 정산 등을 직접 지원하기 위한 인력의 인건비(직접비에 계상되지 않는 경우만 해당한다) 나. 연구개발능률성과급: 연구기관(주관연구기관, 협동연구기관, 공동연구기관, 위탁연구기관)의 장이 우수한 연구성과를 낸 연구자 및 우수한 지원인력에게 지급하는 능률성과급 2. 연구지원비 가. 기관 공통지원경비: 연구개발에 필요한 기관 공통지원경비 나. 사업단 또는 연구단 운영비: 사업단 또는 연구단 형태로 운영되는 경우 운영경비 및 비품 구입경비 다. 연구실 안전관리비: 연구개발과제 수행과 관련하여 연구실험실 안전을 위한 안전교육비 등 예방활동과 보험 가입 등 연구실 안전환경 조성에 관한 경비 중 「연구실 안전환경 조성에 관한 법률」에 따라 정하는 경비 라. 연구보안관리비: 연구개발과제 수행과 관련하여 보안장비 구입, 보안교육 및 「대·중소기업 상생협력 촉진에 관한 법률」 제24조의2에 따른 중소기업의 기술자료 임치(任置) 관련 비용 등 연구개발과제 보안을 위한 필요경비 마. 연구윤리활동비: 연구개발과제 수행과 관련하여 연구윤리규정 제정·운영, 연구윤리 교육 및 인식확산 활동 등 연구윤리 확립, 연구부정행위 예방 등과 관련된 경비 바. 연구개발준비금: 정부출연연구기관, 특정연구기관 및 과학기술정보통신부장관이 별도로 고시하는 비영리 민간 연구기관에 소속된 연구원의 일시적 연구 중단(법 제11조의2제1항에 따라 참여제한을 받은 경우 또는 내부 징계로 인한 일시적 연구 중단의 경우는 제외한다), 연구 연가, 박사 후 연수 또는 3개월 이상의 교육훈련(연수 또는 교육훈련 기관에서 비용을 부담하지 않는 경우만 해당한다), 신규채용 직후 처음으로 과제에 참여하기까지의 공백 등으로 인하여 연구개발과제에 참여하지 않는 기간 동안의 급여 및 파견 관련 경비 사. 대학 연구활동 지원금: 학술용 도서 및 전자정보(Web-DB, e-Journal) 구입비, 실험실 운영 지원비, 학술대회 지원비, 논문 게재료 등 대학의 연구활동을 지원하는 경비(직접비에 계상되지 않는 경우만 해당한다) 아. 대학의 연구 관련 기반시설 및 장비 운영비, 공동활용시설 내에 구축하는 1억원 이상의 연구시설ㆍ장비 구입비(직접비에 계상되지 않는 경우만 해당한다) 3. 성과활용지원비 가. 과학문화활동비: 연구개발과 관련된 홍보를 위한 과학홍보물 및 행사 프로그램 등의 제작, 강연, 체험활동, 연구실 개방 및 홍보전문가 양성 등 과학기술문화 확산에 관련된 경비 나. 지식재산권 출원·등록비: 해당 연구기관에서 수행하는 국가연구개발사업과 관련된 지식재산권의 출원·등록·유지 등에 필요한 모든 경비 또는 기술가치평가 등 기술이전에 필요한 경비, 국내·외 표준 등록 등 표준화(인증을 포함한다) 활동에 필요한 경비, 연구노트 작성 및 관리에 관한 자체 규정 제정·운영, 연구노트 교육·인식확산 활동 및 연구노트 활성화 등과 관련된 경비 다. 기술창업 출연·출자금: 연구기관에서 수행하였거나 수행하고 있는 국가연구개발과제와 관련된 기술지주회사, 학교기업, 실험실공장, 연구소기업의 설립 및 운영에 필요한 비용

신청양식 2

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구분	소속기관	성명	직위	생년월일	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	개인정보의 제3자 제공에 대한 동의	개인정보 이용 동의(자필서명)
총괄책임자				0000.00.00	√	√
실무책임자
참여인력

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2026년   5월   일

신청기관명      대표    0 0 0   (직인)

(재)부산정보산업진흥원 원장 귀하

신청양식 3

자기점검표 (신청자격 등 적정성 확인서)

수행기관	(기관명) 00000 (기관장성명) 0000 (총괄책임자성명) 000
과제명
점검사항		해당有 (예)	해당無 (아니오)
□ 신청자격 적정여부 ▸ 신청기관은 공고문, 안내서 등에서 정한 신청자격에 해당합니까?		( V )	( )
□ 신청서류 적정여부 ▸ 신청기관은 공고문, 안내서 등에서 정한 신청서류를 모두 갖추었습니까?		( V )	( )
□ 지원과제 중복여부 ▸ 신청과제는 정부지원과제로 수행하였거나 수행 중인 타 과제와 중복됩니까?		( )	( )
□ 참여 제한 여부 ▸ 신청기관, 신청기관장, 총괄책임자 등은 정부지원과제에 참여 제한 중입니까?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 * 아래 사항 중 하나라도 해당시 사전지원제외되며, 예외사항 해당시에는 “해당有”에 표기하고 관련 증빙 필수 제출
▸ 신청기관은 기업의 부도에 해당합니까?		( )	( )
▸ 신청기관은 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우에 해당합니까? * (예외) 회생 인가를 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원 받은 기업		( )	( )
▸ 신청기관은 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우에 해당합니까? * (예외) 회생 인가를 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원 받은 기업 등 정부 및 공공 기관으로부터 재기지원 필요성을 인정 받은 기업		( )	( )
▸ 신청기관은 파산·회생절차·개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우에 해당합니까? * (예외) 법원 인가를 받은 회생 또는 변제 계획에 따라 채무 변제를 정상 이행 중인 기업		( )	( )
▸ 신청기관은 최근년도 결산 기준 자본전액잠식인 경우에 해당합니까? * (예외) 대표이사가 청년기본법 제3조 제1호에 해당되는 경우와, 재무제표상 한국채택국제회계기준 적용에 따른 상환전환우선주를 일반기업회계기준으로 변환하여 자본으로 인정할 때 자본전액잠식이 아닌 기업		( )	( )
▸ 외부감사 기업인 경우 최근년도 결산감사 의견이 "의견거절" 또는 "부적정"인 경우에 해당합니까?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확인하며, 사실이 아닐 경우 지원 제외, 선정 취소, 협약 해약 등 관련 법령 및 규정에 따른 조치를 감수할 것임을 확약합니다. 2026년 5월 일 수행기관 : 총괄책임자 : (서명) 수행기관장 : (인) (재)부산정보산업진흥원 원장 귀하

※자유과제일 경우 제출

신청양식 4

수요기관 참가 확약서

과제명
주관기관
총괄책임자
수요기관
담당자 연락처
수요기관의 역할	실증 인프라(장소 등) 제공, 실증 과정에서 발생하는 행정 및 법률 검토(보안성 검토, 행정예고, 도시미관 관련 등), 설치 이후 실증 서비스의 운영, 서비스 이관 등
위의 2026년 AI시티 실증지원 사업과 관련하여 주관기관 0000이 제출한 계획서의 사업 내용에 동의하고, 최종 지원사업으로 선정, 확정될 경우 수요기관 역할에 따라 관련 법령의 제반사항을 준수하여 과제 결과물을 해당 기관에 적용 및 도입에 적극 지원할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 수요기관명 대표 0 0 0 (직인) (재)부산정보산업진흥원 원장 귀하